美國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，蓬勃發(fā)展
長期護(hù)理是一個(gè)世界性的難題。目前世界上長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要有四種典型模式，分別是以美國為代表的市場主導(dǎo)模式、以德國為代表的雙軌運(yùn)行模式、以新加坡為代表的公私合作模式和以日本為代表的全民社會保險(xiǎn)模式。在這些模式中，除了美國以外，大多數(shù)國家都以政府的強(qiáng)制力作為保障，建立了有獨(dú)立融資渠道、強(qiáng)制性參與、人口覆蓋面廣的社會性長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，20世紀(jì)70年代以來，各發(fā)達(dá)國家都相繼建立起長期護(hù)理體系。美國是長期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)較早的國家，是“自由主義”福利模式的“補(bǔ)缺型”最突出的代表，具有競爭性、靈活性、可保性等特點(diǎn)，且不斷建立健全長期護(hù)理服務(wù)監(jiān)督管理制度。
在嚴(yán)重老齡化、需要長期護(hù)理服務(wù)人數(shù)不斷增加，家庭核心化明顯、提供長期護(hù)理服務(wù)不足，護(hù)理費(fèi)用不斷上升的社會大背景下，美國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，蓬勃發(fā)展。
1、老齡化程度不斷加劇
在美國，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，營養(yǎng)和生活條件的改善，延長了人們的預(yù)期壽命，老年人口的絕對數(shù)和相對數(shù)均處于不斷增長中。1900年美國老年人口309.9萬人，占總?cè)丝诘?.08%，隨著美國醫(yī)療水平的提高，人們生活質(zhì)量的改善，人口壽命不斷延長，美國于20世紀(jì)40年代步入老齡國家行列。1950年，美國老年人口占總?cè)丝诒壤M(jìn)一步上升，最終升至8.14%。且據(jù)預(yù)測，美國戰(zhàn)后的嬰兒浪潮一代——出生在1946和1964之間的7820萬人，正在快步進(jìn)入老年階段，他們的老年期將比以往任何一代的老年期更長，且到2030年，每5個(gè)美國人中就有一個(gè)人為65歲或以上。而其中，高齡老年人增長速度更快，85歲及以上老年人數(shù)占總?cè)丝诒壤?950年的0.4%增長到1980年的1.0%。隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，美國將面臨高齡化、失能化等更多挑戰(zhàn)，而其中伴隨著慢性病風(fēng)險(xiǎn)的增大，越來越多的老年人將依賴于長期護(hù)理服務(wù)。20世紀(jì)70年代的美國，面臨著較為嚴(yán)重的老齡化趨勢以及日益增長的護(hù)理服務(wù)需求。
2、護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷攀升
隨著老齡化的日益嚴(yán)重，需要長期護(hù)理服務(wù)的人數(shù)日益增多，需求的旺盛使得護(hù)理費(fèi)用不斷飆升。1960年到1970年間，美國私人健康護(hù)理總支出由236億美元增長到679億美元，醫(yī)院護(hù)理總支出由93億美元上升到280億美元，家庭健康護(hù)理從1億美元上升至2億美元。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1977年，美國對65－69歲護(hù)理居住者每月收取656美元，而85歲及以上老年人收費(fèi)在715－755美元間。雖然以單位計(jì)算護(hù)理服務(wù)時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用是低于急性醫(yī)療費(fèi)用的，但是護(hù)理服務(wù)的長期性，往往使護(hù)理服務(wù)使用者不堪重負(fù)。美國的長期護(hù)理是非常昂貴的，在一家護(hù)理院每年每一單間“私人付費(fèi)”可達(dá)75000美元，一般而言，家庭健康護(hù)理每小時(shí)20美元。面對日益嚴(yán)重的老齡化、長期護(hù)理服務(wù)需求的不斷增加、通貨膨脹和護(hù)理費(fèi)用的不斷上漲，美國長期護(hù)理費(fèi)用并不是一般老人所能承擔(dān)的，雖然美國醫(yī)療保險(xiǎn)會提供一部分機(jī)構(gòu)護(hù)理補(bǔ)償，但是獲得條件極為苛刻，因而美國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生且發(fā)展較快。
3、家庭提供長期護(hù)理服務(wù)能力下降
傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式一直存在，但是隨著家庭核心化趨勢日益明顯，家庭提供的長期護(hù)理服務(wù)逐漸不足。家庭核心化被認(rèn)為是工業(yè)化的產(chǎn)物，隨著美國工業(yè)化進(jìn)程的加快，美國家庭的核心化趨勢日益明顯。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1970年美國已婚夫婦家庭占所有家庭類型的70.5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例達(dá)40%。隨著家庭小型化和丁克家庭的增多，將使老年人獨(dú)居和與配偶同住的現(xiàn)象逐漸增多，因此，老年人生活照料變得不能僅僅依靠子女完成。此外，一般而言傳統(tǒng)的家庭護(hù)理將由婦女完成，但是隨著現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，婦女已經(jīng)不再僅僅局限于家庭當(dāng)中，而是走出家庭開始就業(yè)或參與更多的社會活動。并且根據(jù)美國家庭及工作協(xié)會(Families Work Institute)的研究結(jié)論，對家庭成員中的老年人進(jìn)行護(hù)理，會把正在受雇用員工的感情和身體拖垮。家庭小型化、家庭非正式護(hù)理的缺位，急切需要正式護(hù)理力量的介入。
4、長期護(hù)理社會保障不足
美國的社會保障制度在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)責(zé)任的同時(shí)，重視市場化力量，在現(xiàn)實(shí)中形成了保障對象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點(diǎn)，反映在長期護(hù)理的社會保障方面也是如此。在美國，為正式的長期護(hù)理付費(fèi)的公共醫(yī)療資金主要來源于兩個(gè)方面：醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)。美國于1965年推出了這兩項(xiàng)計(jì)劃。醫(yī)療照顧計(jì)劃是一項(xiàng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業(yè)護(hù)理費(fèi)用支付數(shù)額有限的津貼，不包括監(jiān)護(hù)護(hù)理和非專業(yè)護(hù)理服務(wù)，承擔(dān)最高達(dá)100天的專業(yè)護(hù)理費(fèi)用，前20天給付全額，后80天作適當(dāng)扣除給付。由此可見，醫(yī)療照顧計(jì)劃是為急性醫(yī)療護(hù)理而設(shè)計(jì)，僅覆蓋有限的長期護(hù)理費(fèi)用。醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)是對低收入人群提供的社會救助性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān),聯(lián)邦政府出資55%，州政府支付45%的經(jīng)費(fèi)。該計(jì)劃限制選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)的自由，僅保障部分長期護(hù)理費(fèi)用,救助對象僅限于生活水平在州貧困線以下的人，申請醫(yī)療救助計(jì)劃，必須符合苛刻的收入與資產(chǎn)限制條件，收入與資產(chǎn)超過規(guī)定者若想得到醫(yī)療救助，必須是由于支付高昂的護(hù)理費(fèi)而導(dǎo)致家產(chǎn)消耗殆盡并符合低收入家庭醫(yī)療救助計(jì)劃的規(guī)定，或者把超過規(guī)定的收入與資產(chǎn)上交。由此可見，醫(yī)療救助計(jì)劃提供的長期護(hù)理保障針對低收入人群設(shè)計(jì)，普通人只有在因支付長期護(hù)理費(fèi)用發(fā)生破產(chǎn)后才可以得到相應(yīng)的社會保障。
5、商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展
美國是一個(gè)高度市場化的國家，在健康保險(xiǎn)方面亦是如此。在發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有提供全民醫(yī)保的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、現(xiàn)役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而其他人的醫(yī)療保障完全由市場解決。美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)，大體有三種運(yùn)營方式：一是由私營商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營的健康保險(xiǎn)計(jì)劃；二是由非營利性組織“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”經(jīng)營的健康保險(xiǎn)計(jì)劃；三是由健康維護(hù)組織等預(yù)付群體行醫(yī)組織經(jīng)營的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，即管理式醫(yī)療。1847年，費(fèi)城健康保險(xiǎn)公司最早在美國提供商業(yè)健康保險(xiǎn)；1958年，有75%的美國人投保了不同形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)。至1983年底，已經(jīng)有19200萬人——美國非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個(gè)私營保險(xiǎn)公司開展個(gè)體和/或團(tuán)體健康保險(xiǎn)，1983年底服務(wù)面已達(dá)11100萬人。商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)打下了良好的市場基礎(chǔ)。綜上所述，在社會保障提供方面市場化的理念，以及堅(jiān)實(shí)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場基礎(chǔ)是美國選擇商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)道路的主要原因。
