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申請理賠時,保險公司會徹底調查病歷嗎?

理賠是所有人都關心的事,雖然很多人都說買了保險,并不是為了理賠,但是誰都擔心在未來,遭遇風險的時候,如果保險公司不賠怎么辦?

關于保險公司理賠核查的事宜,很少有投保人是清楚的,其實我們也都很好奇,保險公司是依據哪些證據,來做出賠或者不賠的判斷呢?下面為大家一一解答:

1.搞懂理賠,你必須清楚這些

01清楚保險險種

保險不是萬能的,每種保險的作用都不一樣,如果不了解自己買的是什么險種,理賠時就會沒有方向。意外險、醫(yī)療險、重疾險、壽險,每個險種的保障范圍都是不同的,且不可替代,保險是一個組合。

02清楚保險產品保障責任

在確認險種后,我們還要看清楚保險產品的具體保障范圍。不同保險公司的產品,所保障的內容差別還是很大的。

03清楚保險產品哪些不賠

不賠的保險責任,也就是我們說的責任免除,在看保險條款的時候,我們要知道保險保什么,更要清楚不保什么。

比如重疾險中的特定免責:遺傳性疾病、先天性疾病、艾滋病等;意外險中的高風險運動、自殺等;醫(yī)療險中的既往癥、整容等;在通用免責中,比如犯罪、吸毒、酒駕、故意傷害被保險人等;以上這些保險理賠都是拒賠的。

每份保險什么情況能賠,什么情況不能賠,條款都寫得很清楚。

2.保險公司會格外警惕以下情況

正是由于自主性比較大,難免會有人鉆空子,因此在出險申請理賠時,保險公司為了核實事故的真實性,就會對案件介入調查。但碰到以下情況,保險公司會格外警惕:

01投保后短時間內出險理賠

投保沒多久就申請理賠,特別是剛過等待期就來理賠的案件,保險公司需要排除帶病投保的可能,所以調查會相對仔細一些。

02理賠頻率頻繁

這種情況在醫(yī)療險中比較常見,醫(yī)療險存在高頻低損的特征,如果是在保險期間頻繁理賠,甚至存在醫(yī)療濫用的情況下,保險公司在理賠時對于此類情況也一定會特別關注,防止騙保風險。

3.關于理賠的錯誤觀點

01只要買了保險,什么都能賠

保險的種類很多,而不同的險種,所保障的保險責任也是不一樣的, 而且是差別很大,不懂保險的人,都會認為買了保險,只要出險,就得理賠,這是我們非常常見的誤區(qū),買了重疾險,總不能除了意外事故,去申請理賠,自然是不符合道理的。

02保險公司就是靠拒賠來盈利

保險公司的所推出的每一個產品,也都是經過銀保監(jiān)會備案的,而在給產品定價的時候,保險公司就已經根據發(fā)病率、死亡率等大數據,大概估算出將來會有多少人出險,需要理賠多少錢。對保險公司來說,理賠是很正常的事情,而且每年都會公布當年的理賠年報。

03小公司理賠不靠譜

一家保險公司的成立背后都是擁有實力雄厚的大財團的,并沒有所謂 的“小保險公司”,但仍然有不少人覺得,自己沒聽說過的公司理賠會不靠譜。只要是符合保險合同的理賠,無論保險公司大小,都會進行理賠。

4.一定要了解如實告知的重要性

我們在普及保險知識的時候,都會重點提到如實告知的重要性。其實在現(xiàn)實中,就算有人隱瞞了健康情況而投保,保險公司也不會立即去調查醫(yī)療資料,因為每天都有大量的人買保險,投保時不調查醫(yī)療記錄是國際慣例做法,這樣做可以節(jié)約保險公司成本,能提高用戶體驗。

除此之外,保險法16條規(guī)定:

【投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保費?!?/p>

5.保險公司會惡意拖延不賠嗎?

在保險合同里,對理賠時間有著詳細的規(guī)定:

保險金的給付:【本公司在收到保險金給付申請及上述有關證明和資料后,將在5日內作出核定;情形復雜的在30日內作出核定?!?/p>

無論調查結果如何,必須在30天 內給一個結論,以調查為名惡意拖 著不賠,是不會出現(xiàn)的。

6.保險公司主要的調查渠道

1、醫(yī)院:除了就診醫(yī)院,保險公司還會從工作地、居住地可能就診 的醫(yī)院排查;

2、面訪:和案件相關人員交流,了解案件過程,包括各種細節(jié);

3、醫(yī)保:過去醫(yī)??ㄊ褂们闆r包括藥店購藥記錄、醫(yī)院就診記錄等;

4、第三方體檢機構:包括醫(yī)院和專業(yè)體檢機構的報告,尤其重視單位每年的例行體檢;

5、政府醫(yī)療機構:包括村衛(wèi)生站、疾控中心、計生委、普查記錄等;

6、其他渠道:同業(yè)理賠咨詢及委 托第三方調查機構查詢。

有人可能會較真,我的就醫(yī)記錄作為個人隱私,沒有經過我的同意,保險公司有資格查嗎?

其實在我們投保時,已經授予了保險公司這個權利,只是很少有人注意到一些條款的細節(jié):

保險公司調查取證的范圍沒有限定,只要是能提供相關證據的地方,都是保險公司調查取證的范圍。 

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