申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)徹底調(diào)查病歷嗎？
理賠是所有人都關(guān)心的事，雖然很多人都說(shuō)買(mǎi)了保險(xiǎn)，并不是為了理賠，但是誰(shuí)都擔(dān)心在未來(lái)，遭遇風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，如果保險(xiǎn)公司不賠怎么辦？
關(guān)于保險(xiǎn)公司理賠核查的事宜，很少有投保人是清楚的，其實(shí)我們也都很好奇，保險(xiǎn)公司是依據(jù)哪些證據(jù)，來(lái)做出賠或者不賠的判斷呢？下面為大家一一解答：
1.搞懂理賠，你必須清楚這些
01清楚保險(xiǎn)險(xiǎn)種
保險(xiǎn)不是萬(wàn)能的，每種保險(xiǎn)的作用都不一樣，如果不了解自己買(mǎi)的是什么險(xiǎn)種，理賠時(shí)就會(huì)沒(méi)有方向。意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，每個(gè)險(xiǎn)種的保障范圍都是不同的，且不可替代，保險(xiǎn)是一個(gè)組合。
02清楚保險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任
在確認(rèn)險(xiǎn)種后，我們還要看清楚保險(xiǎn)產(chǎn)品的具體保障范圍。不同保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，所保障的內(nèi)容差別還是很大的。
03清楚保險(xiǎn)產(chǎn)品哪些不賠
不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，也就是我們說(shuō)的責(zé)任免除，在看保險(xiǎn)條款的時(shí)候，我們要知道保險(xiǎn)保什么，更要清楚不保什么。
比如重疾險(xiǎn)中的特定免責(zé)：遺傳性疾病、先天性疾病、艾滋病等；意外險(xiǎn)中的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、自殺等；醫(yī)療險(xiǎn)中的既往癥、整容等；在通用免責(zé)中，比如犯罪、吸毒、酒駕、故意傷害被保險(xiǎn)人等；以上這些保險(xiǎn)理賠都是拒賠的。
每份保險(xiǎn)什么情況能賠，什么情況不能賠，條款都寫(xiě)得很清楚。
2.保險(xiǎn)公司會(huì)格外警惕以下情況
正是由于自主性比較大，難免會(huì)有人鉆空子，因此在出險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司為了核實(shí)事故的真實(shí)性，就會(huì)對(duì)案件介入調(diào)查。但碰到以下情況，保險(xiǎn)公司會(huì)格外警惕：
01投保后短時(shí)間內(nèi)出險(xiǎn)理賠
投保沒(méi)多久就申請(qǐng)理賠，特別是剛過(guò)等待期就來(lái)理賠的案件，保險(xiǎn)公司需要排除帶病投保的可能，所以調(diào)查會(huì)相對(duì)仔細(xì)一些。
02理賠頻率頻繁
這種情況在醫(yī)療險(xiǎn)中比較常見(jiàn)，醫(yī)療險(xiǎn)存在高頻低損的特征，如果是在保險(xiǎn)期間頻繁理賠，甚至存在醫(yī)療濫用的情況下，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)對(duì)于此類(lèi)情況也一定會(huì)特別關(guān)注，防止騙保風(fēng)險(xiǎn)。
3.關(guān)于理賠的錯(cuò)誤觀點(diǎn)
01只要買(mǎi)了保險(xiǎn)，什么都能賠
保險(xiǎn)的種類(lèi)很多，而不同的險(xiǎn)種，所保障的保險(xiǎn)責(zé)任也是不一樣的， 而且是差別很大，不懂保險(xiǎn)的人，都會(huì)認(rèn)為買(mǎi)了保險(xiǎn)，只要出險(xiǎn)，就得理賠，這是我們非常常見(jiàn)的誤區(qū)，買(mǎi)了重疾險(xiǎn)，總不能除了意外事故，去申請(qǐng)理賠，自然是不符合道理的。
02保險(xiǎn)公司就是靠拒賠來(lái)盈利
保險(xiǎn)公司的所推出的每一個(gè)產(chǎn)品，也都是經(jīng)過(guò)銀保監(jiān)會(huì)備案的，而在給產(chǎn)品定價(jià)的時(shí)候，保險(xiǎn)公司就已經(jīng)根據(jù)發(fā)病率、死亡率等大數(shù)據(jù)，大概估算出將來(lái)會(huì)有多少人出險(xiǎn)，需要理賠多少錢(qián)。對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，理賠是很正常的事情，而且每年都會(huì)公布當(dāng)年的理賠年報(bào)。
03小公司理賠不靠譜
一家保險(xiǎn)公司的成立背后都是擁有實(shí)力雄厚的大財(cái)團(tuán)的，并沒(méi)有所謂 的“小保險(xiǎn)公司”，但仍然有不少人覺(jué)得，自己沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)的公司理賠會(huì)不靠譜。只要是符合保險(xiǎn)合同的理賠，無(wú)論保險(xiǎn)公司大小，都會(huì)進(jìn)行理賠。
4.一定要了解如實(shí)告知的重要性
我們?cè)谄占氨ｋU(xiǎn)知識(shí)的時(shí)候，都會(huì)重點(diǎn)提到如實(shí)告知的重要性。其實(shí)在現(xiàn)實(shí)中，就算有人隱瞞了健康情況而投保，保險(xiǎn)公司也不會(huì)立即去調(diào)查醫(yī)療資料，因?yàn)槊刻於加写罅康娜速I(mǎi)保險(xiǎn)，投保時(shí)不調(diào)查醫(yī)療記錄是國(guó)際慣例做法，這樣做可以節(jié)約保險(xiǎn)公司成本，能提高用戶(hù)體驗(yàn)。
除此之外，保險(xiǎn)法16條規(guī)定：
【投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保費(fèi)?！?/p>
5.保險(xiǎn)公司會(huì)惡意拖延不賠嗎？
在保險(xiǎn)合同里，對(duì)理賠時(shí)間有著詳細(xì)的規(guī)定：
保險(xiǎn)金的給付：【本公司在收到保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及上述有關(guān)證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的在30日內(nèi)作出核定?！?/p>
無(wú)論調(diào)查結(jié)果如何，必須在30天 內(nèi)給一個(gè)結(jié)論，以調(diào)查為名惡意拖 著不賠，是不會(huì)出現(xiàn)的。
6.保險(xiǎn)公司主要的調(diào)查渠道
1、醫(yī)院：除了就診醫(yī)院，保險(xiǎn)公司還會(huì)從工作地、居住地可能就診 的醫(yī)院排查；
2、面訪：和案件相關(guān)人員交流，了解案件過(guò)程，包括各種細(xì)節(jié)；
3、醫(yī)保：過(guò)去醫(yī)?？ㄊ褂们闆r包括藥店購(gòu)藥記錄、醫(yī)院就診記錄等；
4、第三方體檢機(jī)構(gòu)：包括醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)體檢機(jī)構(gòu)的報(bào)告，尤其重視單位每年的例行體檢；
5、政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括村衛(wèi)生站、疾控中心、計(jì)生委、普查記錄等；
6、其他渠道：同業(yè)理賠咨詢(xún)及委 托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)查詢(xún)。
有人可能會(huì)較真，我的就醫(yī)記錄作為個(gè)人隱私，沒(méi)有經(jīng)過(guò)我的同意，保險(xiǎn)公司有資格查嗎？
其實(shí)在我們投保時(shí)，已經(jīng)授予了保險(xiǎn)公司這個(gè)權(quán)利，只是很少有人注意到一些條款的細(xì)節(jié)：
保險(xiǎn)公司調(diào)查取證的范圍沒(méi)有限定，只要是能提供相關(guān)證據(jù)的地方，都是保險(xiǎn)公司調(diào)查取證的范圍。
