美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)復(fù)雜，旨在為不同人群提供廣泛的健康保障選擇。主要結(jié)構(gòu)包括以下幾個(gè)方面：

1. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

1) 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）：這是由聯(lián)邦政府為65歲以上的老年人以及符合條件的年輕殘障人士提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。Medicare提供基礎(chǔ)的醫(yī)療覆蓋，確保老年人和殘障人士獲得基本的健康保障。

2)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)（Medicare Supplement Insurance 或 MediGap）：此類保險(xiǎn)幫助彌補(bǔ)Medicare未涵蓋的費(fèi)用，如共付額、自付額等。它為Medicare受益人提供了進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)支持，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）：醫(yī)療補(bǔ)助是一個(gè)聯(lián)邦和州共同資助的保險(xiǎn)項(xiàng)目，專為低收入人群提供健康保障。Medicaid在各州的具體規(guī)定有所不同，確保收入低的個(gè)人和家庭能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。

2. 公司團(tuán)體保險(xiǎn)（Group Insurance）

企業(yè)為員工購(gòu)買的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，通常適用于擁有1名以上員工的公司。團(tuán)體保險(xiǎn)為員工及其家屬提供覆蓋，幫助企業(yè)員工獲得更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障。

3. 平價(jià)醫(yī)療市場(chǎng)（On-Exchange）

政府設(shè)立了這一平臺(tái)，為沒有其他健康保險(xiǎn)的個(gè)人和家庭提供可負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)選擇。通過該平臺(tái)投保的人群可以申請(qǐng)政府補(bǔ)助，減輕保費(fèi)負(fù)擔(dān)，確保更多人群能夠負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保險(xiǎn)。

4. 私營(yíng)保險(xiǎn)公司（Off-Exchange）

這是不通過政府平臺(tái)購(gòu)買的保險(xiǎn)計(jì)劃，投保人直接與私營(yíng)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議。此類保險(xiǎn)不享受政府補(bǔ)助，但為消費(fèi)者提供了更多的選擇和靈活性。

我們將著重講解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，深入探討其如何為特定群體提供醫(yī)療保障, 且在即將到來的Open Enrollment期間的重要事項(xiàng)。

歐記健保Obamacare

2010年3月23日，奧巴馬簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），將其正式立為法律。這項(xiàng)法案旨在削減醫(yī)療支出，為所有美國(guó)人提供負(fù)擔(dān)得起的健康保險(xiǎn)服務(wù)。通過這一平臺(tái)，所有美國(guó)人都可以購(gòu)買到聯(lián)邦監(jiān)管和補(bǔ)貼的健康保險(xiǎn)，并且不因性別或已有病史而被增加保費(fèi)或拒絕投保。

美國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃類型

HMO（健康維護(hù)組織，Health Maintenance Organization）

HMO要求投保人指定一位家庭醫(yī)生作為主要醫(yī)療提供者。任何?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診必須通過家庭醫(yī)生，確保醫(yī)療服務(wù)集中管理。服務(wù)范圍僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（In-Network）。除緊急情況外，網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

PPO（優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，Preferred Provider Organization）

PPO提供靈活的選擇，不需指定家庭醫(yī)生，允許投保人在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外自由選擇醫(yī)療服務(wù)。PPO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間協(xié)商了折扣價(jià)，保證較低的費(fèi)用。在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-Network）就醫(yī)費(fèi)用較低，投保人也可選擇網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）醫(yī)生或醫(yī)院，但需要支付更高的費(fèi)用。

EPO（指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，Exclusive Provider Organization）

EPO無需指定家庭醫(yī)生，允許投保人直接選擇?？漆t(yī)生，但覆蓋范圍嚴(yán)格，僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。EPO僅報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-Network）醫(yī)療費(fèi)用，網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）費(fèi)用不予報(bào)銷，緊急情況除外。

如何選擇合適的計(jì)劃

1. 選擇合適的家庭醫(yī)生

選擇家庭醫(yī)生時(shí)，可以從您喜歡的醫(yī)生入手，查看該醫(yī)生所簽約的保險(xiǎn)公司。

2. 理解HMO和PPO計(jì)劃的區(qū)別

HMO（健康維護(hù)組織）通常保費(fèi)較低，但需要通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能看?？漆t(yī)生；PPO（優(yōu)選醫(yī)療組織）保費(fèi)較高，但允許更靈活地選擇網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生，適合希望更自由選擇醫(yī)療服務(wù)的人群。

3.根據(jù)健康需求選擇保險(xiǎn)計(jì)劃層級(jí)

金計(jì)劃或白金計(jì)劃：適合需要頻繁就醫(yī)的人，如孕婦或有健康問題的人群，保費(fèi)較高但覆蓋廣泛。

銀計(jì)劃：適合希望在保費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)之間找到平衡的人，雖然保費(fèi)稍高但門診次數(shù)不限。

銅計(jì)劃：適合健康狀況良好、僅需基礎(chǔ)醫(yī)療保障的人，保費(fèi)最低。

4. 選擇合適的醫(yī)院和保險(xiǎn)公司

在選擇保險(xiǎn)公司時(shí)，可以根據(jù)您偏好的醫(yī)院來決定。例如，不同醫(yī)院會(huì)與特定的保險(xiǎn)公司合作，接受其HMO或PPO計(jì)劃。確保您所選的保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋了您想去的醫(yī)院，可以避免因選擇不匹配的保險(xiǎn)而承擔(dān)額外費(fèi)用。如果您偏好某些大醫(yī)院或醫(yī)療中心，查看其合作的保險(xiǎn)公司和計(jì)劃類型是關(guān)鍵。

Open Enrollment開放期的注意事項(xiàng)

1. 2025年美國(guó)加州全民健保開放注冊(cè)重要日期

開放注冊(cè)期：2025年的全民健保開放注冊(cè)期將從2024年11月1日開始，在大部分州截止至2025年1月15日。但加州的開放注冊(cè)期延長(zhǎng)至2025年1月31日，允許更多居民參與申請(qǐng)或更改健康保險(xiǎn)計(jì)劃【來源：Covered California】。

2024年10月1日 Covered California 開始受理已投?？蛻舾挠?jì)劃

2024年11月01日 開放投保申請(qǐng)期

2024年12月31日 最后一天申請(qǐng)，保單最快于2025年01月01日生效

2025年01月31日 開放投保注冊(cè)的最后一天，申請(qǐng)保單最快于2025年02月01日生效

2.加州強(qiáng)制健保要求和無健保罰款

根據(jù)奧巴馬醫(yī)改（Affordable Care Act）的法律規(guī)定，每位美國(guó)公民或合法居住在美國(guó)的人士都必須擁有一份健康保險(xiǎn)計(jì)劃，否則在報(bào)稅期間將面臨罰款。根據(jù)Covered California網(wǎng)站的說明，具體的罰款金額取決于個(gè)人或家庭的收入情況。以2024年為例，如果沒有購(gòu)買健康保險(xiǎn)，成年人最低罰款金額為每人$900美元，未滿18歲的未成年人最低罰款為每人$450美元。

以下情況可免除罰款：

收入低于聯(lián)邦報(bào)稅要求門檻：如果家庭收入過低，無需報(bào)稅。很多人誤解醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)時(shí)的收入是看去年的，實(shí)際上，應(yīng)參考申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年的預(yù)估年收入。收入的定義是修正后調(diào)整總收入（Modified Adjusted Gross Income, MAGI）。

長(zhǎng)期居住在美國(guó)以外的美國(guó)公民或居民：如果您是美國(guó)公民或持有綠卡的美國(guó)居民，但在12個(gè)月內(nèi)有超過330天居住在美國(guó)以外的國(guó)家，也無需購(gòu)買健康保險(xiǎn)。

F、J、M或O簽證持有者：學(xué)生或?qū)W術(shù)交流簽證持有者屬于“非居民外國(guó)人”（non-resident alien）稅務(wù)身份。如果您在美國(guó)的居住時(shí)間不超過五年，您仍被視為非居民外國(guó)人，免除購(gòu)買健保的要求。但如果居住時(shí)間超過五年，您將被視為美國(guó)居民，報(bào)稅時(shí)將不再享受豁免，也可能面臨罰款。